ALLEGATO “D”

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ - ART. 47 DPR 445/2000

Il sottoscritto ……………………..…………………………….. Codice Fiscale ……………………….

nato a ……………………… il ……….. residente in ………………….. Via ……………………….. n. …… nella sua qualità di ……….………………………della Impresa……….……………………….

dovendo partecipare a gara indetta da codesto Comune per l’affidamento dei lavori di Realizzazione opere di urbanizzazione primaria in Contrada Colle Barbone e via Fiume Tavo e consapevole della responsabilità penale nella quale incorre chi rende dichiarazioni mendaci a norma dell’art. 76 del DPR 445/2000:

D I C H I A R A

che l’impresa:

Ragione Sociale: ____________________________________ Sede: ______________________ - _____________________ Iscritta alla CCIAA di ______________ al n. ______________

Codice fiscale: ________________ Partita IVA: ___________

Rappresentanti Legali:

Direttori Tecnici:

è in possesso di attestazione di qualificazione n. _____________, data di emissione ____________, data di scadenza ____________, rilasciata dalla SOA ______________________________________ con sede in _____________________ (____) codice identificativo n. _________

Categorie e classifiche di qualificazione:

L’impresa possiede la certificazione di qualità di cui all’art. 2, comma 1, lettera q) del DPR 34/2000 rilasciata da ________________________________ in data __________ e valida sino al __________

L’Impresa partecipa al consorzio stabile _________________________________________________
cui sono consorziate anche le seguenti Imprese ____________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

IL TITOLARE O LEGALE RAPPRESENTANTE

Data ______________

N.B. In caso di ATI la presente dichiarazione deve essere prodotta da ciascun rappresentante legale di tutte le imprese associate o che intendono associarsi per le quote di competenza

Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000 si ricorda che la firma apposta non necessita di autentica e deve essere corredata da copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.

DPR 445/2000 – Art. 76, comma 1 – Norme penali.

Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.